お問い合わせ

ホーム  »  お問い合わせ

以下の項目について入力いただき、送信してください。
担当者より、ご連絡させていただきます。(数日かかる場合もございますのでご了承ください)
なお、恐れ入りますが、患者様からの病状や診察・検査に関するご質問については、個人情報保護上、こちらのEメールでは一切お受けしておりません。
恐れ入りますが、診療時間内にお電話にてお問合せください。

*は入力必須です

法人・個人
お名前*
ふりがな*
男性・女性
ご年齢
会社名*
部署名*
郵便番号
ご住所*
お電話*
FAX
メールアドレス*
確認用メールアドレス*
お問い合わせ内容*

ページの先頭へ